아나필락시스 쇼크 위험도 자가진단 설문지

1. 과거 알레르기 반응 이력

1. 과거에 아나필락시스로 진단받은 적이 있습니까?

2. 가장 최근의 심각한 알레르기 반응은 언제였습니까?

2. 알레르기 원인 물질

3. 다음 중 알레르기가 있는 식품을 모두 선택하세요. (가장 심각한 것 하나만 선택)

4. 다음 중 알레르기가 있는 항목을 선택하세요. (가장 심각한 것 하나만 선택)

3. 동반 질환

5. 천식을 진단받은 적이 있습니까?

6. 다음 중 진단받은 질환이 있습니까? (해당하는 것 모두 선택)

4. 증상 경험

7. 알레르기 반응 시 경험한 호흡기 증상을 선택하세요. (가장 심각한 것)

8. 알레르기 반응 시 경험한 순환기 증상을 선택하세요. (가장 심각한 것)

9. 알레르기 반응 시 경험한 피부/점막 증상을 선택하세요. (가장 심각한 것)

5. 대처 및 관리

10. 에피네프린 자가주사기(예: 에피펜)를 처방받은 적이 있습니까?

11. 알레르기 전문의의 정기적인 진료를 받고 있습니까?

12. 알레르기 응급 행동계획을 가지고 있습니까?