낙상위험도 자가진단 설문지

1. 지난 1년 동안 낙상(넘어지거나 미끄러짐)을 경험한 적이 있습니까?

2. 현재 3가지 이상의 약물을 복용하고 계십니까?

3. 걸을 때 균형을 잡기가 어렵습니까?

4. 시력에 문제가 있습니까?

5. 집안에 어두운 곳이나 조명이 불충분한 공간이 있습니까?

6. 화장실이나 욕실에 미끄럼 방지 매트나 안전바가 설치되어 있습니까?

7. 계단을 오르내릴 때 어려움을 느끼십니까?

8. 관절염이나 근력 약화로 인한 통증이 있습니까?

9. 수면제나 진정제를 복용하고 계십니까?

10. 걸을 때 보조기구(지팡이, 보행기 등)를 사용하십니까?

11. 현기증이나 어지러움을 자주 느끼십니까?

12. 바닥이 미끄럽거나 울퉁불퉁한 곳을 자주 걸으십니까?